Ślemień, dn. ………………………
………………………………………..
                   (imię i nazwisko)

………………………………………..
                  (adres zamieszkania)

………………………………………..
                 (telefon kontaktowy)

Urząd Gminy w Ślemieniu
ul. Krakowska 148
34-323 Ślemień

Z G Ł O S Z E N I E

Zgłaszam zamiar usunięcia ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….
(podać gatunek/ki oraz liczbę drzew przeznaczonych do usunięcia)

rosnących na działce/ach nr ……………… położonych w ……………………...

Do wniosku dołączam mapę/rysunek z usytuowaniem drzew na ww. działce.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27.04.2016r. oświadczam, że przyjąłem/przyjęłam do wiadomości klauzulę informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze przetwarzania danych 
w administracji publicznej.                                                                                                                                        

																					……………………….
									(podpis wnioskodawcy)